PODAGRA (Urični artritis, Giht) 


Kraće etiološko i epidemiološko razmatranje

Podagra, predstavlja parareumatizam, što znači da nije u pravom smislu riječi reumatsko oboljenje, a do oštećenja zglobova dovodi samo u odmaklim stadijima bolesti. U lječničkom žargonu, podagra (giht), urični artritis čini dio reumatskih oboljenja vezanih za metabolizam. Patofiziološki gledano radi se o jednom poremećaju metabolizma purina s odlaganjem amorfnih soli mokraćne kiseline ili mikrokristala urata (tofi) u različita tkiva, između kojih kost i hrskavicu, što u danim okolnostima može dovesti do oštećenja zgloba. Osnovni defekt ljudskog organizma jest nedostatak enzima urikaze, što znači i nemogućnost urikolize, te zbog toga ljudi metaboliziraju purine samo do urične (mokraćne) kiseline umjesto do lako topljiva alantoina. Može biti nasljedna bolest a neki put posljedica drugih bolesti koje prate povećenu razgradnju nukleinskih kiselina (leukemija, policitemija, kemoterapija zloćudnih tumora), ili je posljedica neadekvatnog načina ishrane.

Purini čine sastavni dio tkz. nukleinskih kiselina, koje su integralni dio genetskog materijala, ili nasljedne meterije. Dio njih biva sintetiziran u samom organizmu, ali se unose i putem živežnih namirnica, poglavice namirnica životinjskog porijekla. Osim gore navedenog, purini se formiraju i u procesima organske eliminacije, kao npr. prilikom eliminacije mrtvih stanica.

Od podagre muškarci oboljevaju devet puta češće nego žene, a bolest kod muškaraca rijetko se javlja prije 30 godine života, a kod žena prije menopauze. Učestalost uričnog artritisa u Evropskim zemljama je oko 7 % od svih artropatija. Urična (mokraćna) kiselina je prisutna u krvi svih nas budući da čini završni proizvod eliminacije purina, kao što je gore napomenuto. Gornja granica normalne urikemije (nivoa urične kiseline u krvi) za muškarce je 420 mcmol/l a za žene 340 mcmol/l. Povećane vrijednosti urične kiseline u krvi (hiperurikemija) može trajati godinama a da ne izaziva nikakve smetnje, ili se artritis ponavlja u akutnom obliku u dužim ili kraćim razmacima. Neki put u akutnom obliku uričnog artritisa moguće je naći čak i normalne vrijednosti urične kiseline u krvi. Postoje određena stanja koja mogu izazvati akutni artritis kao što su kirurški zahvat, traumatuzmi, psihičke inzulti, uzimanje tijazidskih diuretika, salicilata, te naglo mršavljenje. Obilni obroci hrane bogate bjelančevinama te prekomjeran unos alkoholnih pića dovode do porasta urične kiseline u krvi , ali nisu dokazani kao provokativni faktori artritisa.

Kliničke manifestacije bolesti

Bolest se može manifestirati u akutnom i kroničnom obliku.

Akutni oblik počinje naglo i iznenada, obično bol u zglobu budi bolesnika iz sna, i punu žestinu dostiže u jutarnjim satima. Bol je izrazito jak a povećava se i na nanajmanji dodir. Okolica zahvaćenog zgloba je natečena, koža iznad njega napeta, sjajna i izrazito crvene boje. Tijekom prvog napada lokalizacija je u pravilu monoartikularna, a kasnije može biti zahvaćeno više zglobova. Prvi, klasični napad uričnog artritisa je gotovo uvijek prvi metatarzofalangealni zglob (zglob palca i stopala; podagra), a po učestalosti slijede skočni zglob, ručni zglob (cheiragra), zglobovi stopala, koljeno te ostali zglobovi. Bolesnici koji su već imali napade uričnog artritisa neki put predosjećaju napad: tromi su uz polialgije, meteorizam, te eventualno proljeve a neki put se izuzetno dobro osjećaju i imaju prohtjev za fizičku aktivnost. Bolesnik može biti febrilan a pregledom krvi se mogu naći svi znaci umoralne upalne reakcije (povišenje VES, povećane vrijednosti CR-proteina, te leukocitoza). Rendgenskim pregledom zahvaćenog zgloba u najvećem broju slučajeva akutnog napada uričnog artritisa nema nikakvih promjena. Nerijetko vrijednosti urične kiseline u krvi rizultiraju u normalnim granicama. Akutni urični artritis ne prelazi obvezno u kroničnu formu.

Kronični oblik se manifestira pojavom tofa u zglobovima (rezultat su taloženja mononatrij-urata-monohidrata u zglobnoj hrskavici, u sinovijalnoj membrani, ovojnicama tetiva te u zglobnoj burzi, a moguće je i njihovo stvaranje i u kostima) , a bolesnik se žali na trajne smetnje ili bolove u zglobovima. Osim što izazivaju bolove zbog anatomskih promjena u zglobu, tofi i mehanički narušavaju pokretljivost zgloba. Rendgenografski promjene u kroničnom obliku uričnog artritisa su tipične, i bivaju dosta dobro evidencirane.

Liječenje i prevencija hiperurikemije i posljedičnog uričnog artritisa

Postoje oprečna mišljenja o tome da li asimptomatsku hiperurikemiju treba liječiti ili ne. U svakom slučaju poznato je da uz jako povišene vrijednosti hiperurikemije se može očekivati akutni urični artritis, obično ukoliko vrijednosti urične kiseline u krvi prelaze 600 mcmol/l. Stoga se u preventivnu svrhu mogu davati urikozurici (Probenecid, Sulfinpirazon) ili inhibitori ksantin-oksidaze (Alopurinol), poglavice ukoliko je stanje iperurikemije udruženo sa endogenom hiperprodukcijom mokraćne kiseline te sa prisutnošću urolitijaze (kamenci u urinarnom sustavu).

Osim lokalnih antiupalnih mjera (mirovanje, imobilizacija, hladni oblozi), lijek izbora u liječenju je kolhicin, koji u današnje vrijeme prilikom akutnog napada uričnog artritisa sve se manje uporabljuje zbog dosta čestih i neugodnih sporednih učinaka, posebno od strane probavnog sustava (mučnina, povraćanje, proljev, abdominalni bolovi), a opisani su i slučajevi smetnji od strane nervnog sustava te promjena u hematopoetskom sustavu (leukopenija).

Nesteroidni protuupalni lijek (NSPL), indometacin je danas u širokoj uporabi kod liječenja akutnog uričnog artritisa, to zbog toga što su mu sporedni učinci zanemarljivi, mada i drugi NSPL u standardnim dozama pokazuju skoro isti učinak. Početna doza je od 150 mg, peroralno praćena sa dozom od 50 mg svakih 8 sati sve do 24 sata od kompletne remisije (iščezavanja simptoma), a zatim se doza umanjuje na 25 mg svakih 8 sati za još tri doze.

Kortizonski lijekovi su isto tako dosta učinkoviti u liječenju akutnog uričnog artritisa, ali dosta često dolozi do recidiva poslije njihova prekida u liječenju. Indicirani su ukoliko je tretman sa gore navedenim lijekom neučinkovit ili postoje kontroindikacije za njihovu primjenu.

Treba napomenuti i to da neliječeni urični artritis traje 3-10 dana i spontano nestaje bez ikakvih posljedičnih tegoba.

Važnu ulogu u prevenciji recidiva uričnog artritisa kao i hiperurikemije imaju i prehrambene navike; posebice treba izbjegavati namirnice bogate purinima. Malo je bolesti koje su tako osjetljive na režim prehrane kao podagra. To zbog toga što ishrana bogata životinjskim namirnicama, poglavice mesnim proizvodima, predstavlja stalni izvor purina koje naš organizam transformira u uričnu kiselinu. Ukoliko su razmaci recidiva akutnog artritisa rijetki (do dva na godinu) a hiperurikemija nije znatna, neki put je dovoljno samo poduzeti određene dijetalne mjere bez većih ograničenja.

Oboljeli od uričnog artritisa i oni kod kojih su vrijednosti urične kiseline u gornjim granicama ili povišene, trebali bi izbjegavati ili umanjiti unos hrane bogate purinima, kao što je meso i mesne prerađevine, a posebice iznutrice (jetra, timus, bubrezi, mozak). Isto tako se ne preporučava sušena riba, te riba iz konzerve., šparoge, gljive te mahunarke. Isto tako treba izbjegavati masnu hranu, jer masti priječe eliminaciju urične kiseline putem bubrega. Treba izbjegavati alkoholna pića zbog njihovog učinka na povećanje vrijednosti urične kiseline u krvi te povećane opasnosti od kristalizacije.

Osobama koje pate od smetnji metabolizma urične (mokraćne) kiseline se preporučava ishrana bogata svježim voćem i povrćem kao i namirnicama bogatim ugljičnim hidratima i vlaknima (tjestenina, riža, krompir), a osim toga i dovoljan dnevni unos tekućine (2-3 l/dan).


vrati se na početak